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Acne


L'acne è la affezione cutanea più frequente e quindi la malattia della pelle che al dermatologo capita più spesso di osservare nel proprio ambulatorio. L'acne interessa, a vari livelli di gravità, quasi l'80% degli adolescenti. Si osserva prevalentemente nei giovani fra i 13 e i 18 anni. Esattamente nella sua forma conclamata interessa il 40% dei giovani. Le femmine tendono a manifestare l'acne più precocemente a causa dello sviluppo puberale più precoce ma è stato dimostrato che le forme più severe si osservano nei maschi. Il suo esordio coincide sempre con l'increzione acuta di androgeni che si verifica nella adolescenza. L'acne può insorgere anche al di fuori dell'adolescenza e in questi casi interessa di più il sesso femminile. Nelle donne l'acne tende a peggiorare in prossimità delle mestruazioni. L'affezione risolve spontaneamente nei primi anni della seconda decade di vita; non sono tuttavia infrequenti i casi di persistenza o di prima manifestazione nella seconda e terza decade (sono forme di acne fortemente influenzate da stati iperemotivo-ansiosi).

Le cause dell'acne.

Il ruolo dei fattori genetici nella patogenesi dell'acne è indiscutibile. Ciò è dimostrabile in quanto il 50% dei figli nati da uno o da entrambi i genitori acneici soffre di acne. L'acne è una malattia polieziologica (ha più cause). Le cause sono di natura ormonale, strutturale, batterica e infiammatoria. Gli ormoni androgeni sono i principali responsabili dell'acne. La produzione di questi ormoni, presenti prevalentemente nel sesso maschile ma anche in quello femminile, risulta aumentata durante la pubertà. E' per questo che in questa fase si ha spesso un peggioramento dell'acne. Gli androgeni esercitano i loro effetti anche sull'attività delle ghiandole sebacee del viso, del collo e delle spalle. L'acne è una malattia androgeno dipendente per la maggiore sensibilità dei recettori alla stimolazioe degli androgeni più che per una intensa stimolazione da parte di una maggiore quantità di questi ormoni. Le zone più interessate dall'acne sono principalmente il viso e il dorso, aree in cui sono presenti in grande quantità le ghiandole sebacee (in queste sedi il numero di ghiandole sebacee varia da 400 a 900 per cm quadrato). Il sebo è la principale fonte di lipidi che compongono il film idrolipidico che copre la superficie cutanea. Il sebo e gli acidi grassi provocano una reazione infiammatoria sterile dell'unità pilosebacea e questa infiammazione genera una ipercheratinizzazione della superficie interna del follicolo. Variazioni quantitative del sebo si verificano in rapporto all'età. Nel periodo intorno alla pubertà, uno dei primi segni che indica l'entrata in circolo degli ormoni androgeni è proprio la ripresa dell'attività della ghiandola sebacea. Gli ormoni androgeni sono gli ormoni che stimolano l'attività della ghiandola sebacea. Tuttavia il livello ematico degli androgeni è normale nell'acneico, mentre è alta la sensibilità dei recettori della ghiandola sebacea agli stimoli di questi ormoni. All'interno della ghiandola sebacea si osserva un 'aumentata conversione del testosterone in diidrotestosterone soprattutto per mezzo dell'enzima 5-alfa-reduttasi.
Le lesioni acneiche possono durare settimane o mesi e spesso si riscontra un peggioramento in autunno e in inverno. Tuttavia, nonostante il sole asciughi la pelle, non sempre gli ultravioletti sono positivi per l'acne.


Valentina è la ragazza che odiava gli specchi

Acne nodulo cistica del torace

Lesioni acneiche.

L'acne, detta anche acne volgare o acne giovanile (anche se come vedremo esistono delle forme di acne anche piuttosto severe proprie dell'età adulta) è una malattia cronica infiammatoria del follicolo pilosebaceo e del tessuto perifollicolare: ogni follicolo pilosebaceo è collegato alla superifice dell'epidermide attraverso un canale che termina con un apertura attraverso cui fuoriescono sia il pelo che il sebo. L'acne è caratterizzata da comedoni, papule, pustole, noduli, cisti...Qualche comedone o qualche pustola è normale nel periodo adolescenziale da cui la definizione di acne giovanile. Non è più da ritenersi fisiologica quando dalla presenza di qualche evidenza si passa a sintomi con una certa evidenza.
In certe condizioni, un aumento eccessivo nella produzione di sebo (come quello legato a meccanismi ormonali) può portare alla formazione di un vero e proprio tappo che ostruisce il canale follicolare attraverso cui il sebo dovrebbe defluire. Si forma così il comedone chiuso, una piccola sacca (microcisti) che a mano a mano si ingrandisce per la continua produzione di materiale ostruttivo. Inoltre, all'interno del follicolo ostruito si creano le condizioni locali favorevoli allo sviluppo di batteri (tra cui il più importante è il propionibacterium acnes) i quali trasformano il grasso in sostanze irritanti che determinano una infiammazione del bulbo rendendolo più suscettibile alle infezioni. Sotto la pressione dei prodotti accumulati, il follicolo si dilata fino alla rottura della parete. Quando questo avviene, parte del contenuto del follicolo si riversa nel derma circostante e provoca una reazione infiammatoria più o meno grave a seconda della profondità a cui avviene la rottura. Le lesioni acneiche più superficiali, caratteristiche di acne lieve o moderata, sono le papule e le pustole. Nel caso di acne più severa si hanno invece i noduli e le cisti.
I punti neri o comedoni aperti (piccoli rilievi centrati da un punto nero, lievemente rilevati e talora ruvidi al tatto) e i punti bianchi o comedoni chiusi (piccoli rilievi dal colorito della cute normale, nei quali non si scorge l'orifizio del follicolo sebaceo), non sono quasi mai causa di lesioni più serie. La colorazione scura dei punti neri è dovuta esclusivamente alla presenza di melanina e all'ossidazione del sebo e delle cellule morte. I punti neri sono quindi dei veri e propri tappi di cellule e di altre sostanze che occludono lo sbocco di uscita di una ghiandola sebacea. Il risultato è un rilievo cutaneo dato dal rigonfiamento sottostante, dovuto alla secrezione sebacea che non ha più la possibilità di scaricarsi all'esterno. Questo sovraffollamento è provocato dalla iperproduzione di sebo da parte della ghiandola attraverso la stimolazione ormonale.
L'acne comedonica pura è piuttosto rara, si associano invece più frequentemente ai comedoni le pustole follicolari, papule, papulo-pustole e nelle forme più gravi noduli e cisti arrosate o del colorito della cute normale. L'acne di media entità procede a ondate di elementi infiammatori che compaiono periodicamente.
L'acne può lasciare esiti cicatriziali, la cui severità dipende sia dalle lesioni infiammatorie, sia dalla suscettibilità individuale alla formazione di cicatrici. I comedoni, le papule e le pustole modeste risolvono in genere senza lasciare esiti. I noduli, le cisti e gli ascessi lasciano cicatrici depresse o ipertrofiche cheloidee, a volte veramente inestetiche. Esiste infine una variante dell'acne volgare che è caratterizzata da formazioni ascessuali profonde e cicatrici. E' più frequente nei maschi, nella terza decade di vita. A tutt'oggi la sua causa è ignota ed è caratterizzata da molti comedoni e numerosi noduli infiammatori ad evoluzione purulenta che tendono a confluire tra loro. E' persistente e lascia esiti cicatriziali retraenti.
Due forme particolari di acne sono l'acne conglobataa e l'acne fulminans: l'acne conglobata è un'acne cistica grave con coinvolgimento maggiore del tronco rispetto al volto e con noduli raggruppati, cisti e ascessi. L'acne fulminans interessa i giovani maschi ed è un acne grave ad esordio acuto con suppurazione e ulcerazione: sono presenti malessere, astenia, febbre, artralgie diffuse, leucocitosi ed aumento della VES.


Acne nodulo cistica del volto

Acne severa del volto

Acne e alimentazione

In passato si riteneva responsabile della comparsa dell'acne una dieta non corretta: si dava infatti molta importanza all'abuso di grassi, cioccolata, cibi piccanti. In realtà si è poi visto che le restrizioni dietetiche non interferiscono sul decorso dell'acne. Tuttalpiù si può affermare che l'ingestione eccessiva di grassi, dolciumi, carboidrati, latticini, alcolici, con un'azione diretta sulle ghiandole sebacee può accentuare ma non provocare l'acne.

Acne e stress

La componente psicosomatica è importante. E' stato infatti dimostrato un legame certo fra gli stati ansiosi e l'aumento dei disturbi cutanei. Nei periodi di tensione l'acne tende ad aumentare. Quest'affezione cutanea inoltre, provocando un imbarazzante disagio sociale, è fonte di stress, provocando un circolo vizioso del tipo acne, aumento dello stress, aumentata produzione di ormoni e aumento nuovamente dell'acne.

Acne e intestino

La stitichezza è stata dimostrata essere spesso causa di acne. Più che interferire sulla produzione di ormoni, la stitichezza provoca una inefficace eliminazione delle tossine dall'organismo che tendono ad accumularsi sulla cute. In molti casi la correzione del disturbo intestinale ha portato un sensibile miglioramento della dermatosi.

Acne nella donna adulta

Un'acne persistente in una donna adulta con irsutismo, con o senza cicli mestruali irregolari, costituisce una indicazione alla ricerca di un'ipersecrezione di androgeni surrenalici ovarici.

Dosaggi ormonali per evidenziare la sindrome dell'ovaio policistico.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti con acne gli ormoni sono normali. In ogni caso si consiglia il dosaggio del testosterone libero (origine ovarica nelle femmine), FSH e LH ed è molto indicativo se il rapporto LH/FSH è 3:1, e infine gli androgeni di origine surrenalica.

Farmaci controindicati nell'acne

Il litio, l'idantoina, i corticosteroidi topici e sistemici e i contraccettivi orali possono provocare un peggioramento nell'acne.

Terapia dell'acne

Ad oggi non esistono trattamenti completamente risolutivi per l'acne anche se i farmaci oggi a disposizione permettono di controllare discretamente questa affezionee cutanea. Deve sempre essere specificato al paziente che l'acne oltre ad essere una malattia assolutamente benigna, è anche cronica: l'obiettivo del dermatologo sarà quindi quello di controllarla al fine di evitare la comparsa di esiti cicatriziali. Altra cosa importante è attraverso il miglioramento dell'aspetto della pelle, il miglioramento delle condizioni psicologiche del paziente. Normalmente qualunque trattamento antiacne dura piuttosto a lungo, può produrre un peggioramento iniziale e richiede un certo tempo prima di dare buoni risultati.
La scelta fra le varie terapie dell'acne è condizionata dal differente livello di gravità dell'acne.
Oggi si dispone di mezzi idonei a ad intervenire sulla ipercheratinizzazione del follicolo, sulla iperplasia della ghiandola sebacea con la conseguente seborrea, sulla ipercolonizzazione microbica e sui fenomeni infiammatori. Questi mezzi sono di tipo topico e sistemico.

Terapia topica

La terapia topica si avvale di sostanze cheratolitiche come la tretinoina, l'acido azelaico, l'acido salicilico, l'acido lattico e l'acido glicolico ed altre sostanze molto efficaci come gli antibiotici (clindamicina ed eritromicina) e il benzoilperossido.
La tretinoina rappresenta il farmaco di scelta più efficace nel trattamento dell'acne comedogenica e papulo-pustolosa. Stimola l'attività mitotica epidermica ed inibisce la produzione di cheratina. Provoca il distaccamento del tappo cheratinico che occlude il follicolo pilosebaceo bloccando la fuoriuscita del sebo. Si ottiene così la lisi del comedone che si scioglie.
Questo tipo di trattamento topico ha anche dei piccoli effetti collaterali come arrossamento della cute, secchezza e desquamazione soprattutto nelle prime due settimane di cura. A ciò si può ovviare riducendo la frequenza di applicazione della molecola a giorni alterni. Ad ogni buon conto, i retinoidi topici si applicano la sera.
L'acido salicilico è un ottimo comedolitico e si può utilizzare a varie concentrazioni e in diversi veicoli. Si dimostra molto efficace in creme a basse concentrazioni nelle forme più lievi di acne, prevalentemente comedolitica. Si può anche utilizzare nelle forme di acne più severe alternate ad altri presidi farmacologici. A concentrazioni più elevate si utilizza in forma di peeling chimico (18-20-25%) per la sua spiccata lipofilia che fa si che venga subito intercettato all'interno della unità pilosebacea. Da un immediato ma transitorio bruciore dovuto alla componente alcolica che evapora rapidamente e il viso resta bianco per la precipitazione dei cristalli e la sua azione si interrompe immediatamente. Sedute ripetute ogni 15-20 giorni riducono molto la componente infiammatoria dell'acne. (per ulteriori informazioni sui benefici del peeling con acido salicilico sull'acne andare al capitolo peelings nel settore dedicato alla dermatologia estetica nel sito).
Il benzoliperossido è ottimo in tutte le forme di acne infiammatoria. Riduce infatti molto la quantità di P. Acnes e i livelli di acidi grassi liberi in superficie. Ha un'azione comedolitica e sebostatica. E' disponibile sotto forma di soluzioni, creme, gel, al 5-10%. Si posssono associare benzoilperossido e tretinoina.
Altri farmaci topici dotati di attività antibatterica utili nell'acne infiammatoria sono la tetraciclina, l'eritromicina, la mecociclina solfosalicilato e la clindamicina. Questi antibiotici sono però meno efficaci rispetto alla dose adeguata somministrata per via orale. Altre molecole più recenti con attività sebostatica sono l'acido azelaico, l'etil-lattato e il solfato di zinco.
Cortisonici per uso locale sono fortemente controindicati poiché provocano dopo un po' di tempo atrofia, teleangectasie e follicoliti. E' nota l'acne steroidea indotta proprio dall'utilizzo sulla cute di corticosteroidi.

Terapia generale

La terapia sistemica si avvale degli antibiotici, della isotretinoina e dei contraccettivi orali.Gli antibiotici vengono utilizzati per la loro azione inibente sul P. acnes unico batterio importante nella patogenesi dell'acne. Le tetracicline rappresentano l'antibiotico di scelta. La terapia antibiotica nell'acne deve essere di lunga durata.
L'alternativa migliore agli antibiotici nella donna è costituita dal Diane, che è un contraccettivo composto da 35 mg di etinilestradiolo e da un antiandrogeno, il ciproterone acetato.
L'isotretinoina somministrata per os diminuisce del 90% la produzione di sebo e anche la flora microbica e infine svolge attività antiinfiammatoria in quanto riduce la chemiotassi. Questa molecola incide sui maggiori fattori eziopatogenetici del quadro. L'isotretinoina è il farmaco di scelta per le forme di acne nodulo-cistica di una certa gravità poco sensibili alla terapia convenzionale (cioè a dire antibiotici più topici) ed in quei casi in cui alla cessazione di questa cura si sia verificata una rapida recidiva. La dose consigliata è di 0,5-1 mg/kg di peso al giorno, che va ridotta gradualmente in rapporto alla risposta terapeutica ed agli effetti indesiderati che sono vari come secchezza della cute e delle mucose, dolori osteo-articolari e alterazioni dell'assetto lipidico.
La terapia topica è invece sufficiente nelle forme di acne comedogenica dove trovano un opttima sinergia benzoilperossido e tretinoina.


Chelite in corso di terapia con retinoidi

Trattamento acne con terapia fotodinamica: prima e dopo una seduta a settimana per cinque settimane.

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